眾所周知，完善分級診療模式、促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動被寫入了十八屆三中全會的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》（簡稱決定）。對此，國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任楊洪偉表示，只有涉及到國家制度重大建設的問題，才能寫到《決定》中。由此可見，分級診療對于建設中國的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度至關重要，也說明了建立分級診療制度的難度和復雜性。他強調(diào)，要想發(fā)展好分級診療，需要壯士斷臂的勇氣。
國外分級診療情況概述
其實，美國、英國、加拿大等發(fā)達國家的分級診療制度雖然經(jīng)過多年探索，仍面臨很多艱難挑戰(zhàn)。
1、未來5年美國家庭醫(yī)生缺口是5.2萬人
美國用了大約十年的時間探索分級診療制度，但仍然存在很多待解難題。在美國，每個公民要選擇一名家庭醫(yī)生為其進行首診，然后在需要的情況下由家庭醫(yī)生將其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，美國的平均急診時間是4.5個小時。很多美國公民患病后，整個流程如下：與家庭醫(yī)生預約時間，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院做檢查，檢查結果出來后再回到家庭醫(yī)生處，整個過程大概需要1個月的時間。因時間太漫長，很多美國公民患病后直接去看急診，因為這樣可以以最快的時間做檢查檢驗，并拿到檢查結果。這也導致美國急診室人滿為患，隨著奧巴馬醫(yī)改政策的逐步推進，越來越多美國人有了醫(yī)療保險后，這個問題更加嚴重。全球最大的管理咨詢公司之一德勤咨詢的一份調(diào)研報告顯示，由于全科醫(yī)生的薪水很低，因此醫(yī)學院內(nèi)只有20%醫(yī)學生愿意就讀全科醫(yī)生，未來5年美國家庭醫(yī)生缺口是5.2萬人。
據(jù)了解，為改變該現(xiàn)狀，美國在考慮四種思路：通過減免醫(yī)學院學生學費的形式鼓勵他們選擇讀全科醫(yī)生;讓家庭醫(yī)生的助理或者護士行使家庭醫(yī)生的職責，這個需要立法的支持;一些大型醫(yī)療機構建立小型的社區(qū)醫(yī)療機構，就是在大的分級診療架構下進行小的分級診療探索;依靠信息化手段使醫(yī)患之間建立更方便的溝通方式。至于哪種思路能更好地解決美國分級診療面臨的難題，還有待時間驗證。
2、英國購買第三方醫(yī)療管理機構管理全科診所
英國在嘗試全科診所模式，不過也存在很多問題，最明顯的問題是公民在全科診所等待時間太長。為解決該難題，英國政府采取的方式是購買第三方醫(yī)療管理機構，由它們?nèi)ス芾砣圃\所，然后政府給它們付管理費。通過引進競爭的手段讓醫(yī)療機構保持高效的服務。
3、加拿大試點政府建立第三方專科醫(yī)療機構
當前，加拿大有些省份在試點政府建立第三方�？漆t(yī)療機構，該機構唯一的職責是如果醫(yī)生認為患者可以出院了，它們就協(xié)調(diào)患者，讓他們及時地到社區(qū)醫(yī)療機構做康復。
我國社區(qū)醫(yī)療機構受政策掣肘不愿提供門診服務
對我國如何建立合理的分級診療制度，四川大學華西醫(yī)院管理研究所所長石應康指出，理想的分級醫(yī)療制度要根據(jù)病種和疾病的嚴重程度對各級醫(yī)院做好分工：三級甲等醫(yī)院主要收治復雜的、危重的�？苹颊�;三級乙等醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院主要收治的是常見病患者;基層醫(yī)療機構主要做居民的健康和慢病管理。而建立分級診療制度，很重要的一點，就是借助醫(yī)療IT技術實現(xiàn)患者在不同醫(yī)院的在線轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出、醫(yī)患之間的在線交流。
但是當前我國不同級別醫(yī)療機構分工的實際情況是，到社區(qū)醫(yī)療機構就診的是老人和小孩，另外是無業(yè)和貧困人群，真正有社保的人員不到社區(qū)就診，因此建檔率非常低。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，大型三甲醫(yī)院每五年的門診量增加了100%，而社區(qū)醫(yī)療機構門診量反而呈下降趨勢。
石應康表示，社區(qū)醫(yī)療機構建檔率低下，最主要的是政策扶持力度不夠：在社區(qū)醫(yī)療機構工作的醫(yī)生大概只有50%是有執(zhí)照的，另外一些是沒考過執(zhí)照的人員，只能做健康管理和慢病管理的工作，而且人員配置不能滿足社區(qū)人口的醫(yī)療需求;社區(qū)醫(yī)療機構醫(yī)生待遇低，他們的平均工資顯著低于醫(yī)院醫(yī)生的待遇，導致社區(qū)醫(yī)療機構醫(yī)生的穩(wěn)定性很差，都希望通過進修考到上一級醫(yī)院。
石應康表示，他曾經(jīng)到廣東順德做過考察，發(fā)現(xiàn)當?shù)乇幻耖g資本注資社區(qū)醫(yī)療機構財務不受收支兩條線的限制，它們做了很多小病的醫(yī)療服務。而公立社區(qū)醫(yī)療機構因為采取的是財務收支兩條線的模式，每個門診患者只支付幾元，其余的包括藥品、治療、檢查在內(nèi)的費用五年中是否能拿回來還存疑。在這種情況下，公立社區(qū)醫(yī)療機構不愿意提供門診服務。
未來，要建立符合百姓醫(yī)療需求的分級診療機構，社區(qū)醫(yī)療機構應該與大型醫(yī)院建立順暢的雙向轉(zhuǎn)診制度，做好慢性病和亞健康管理，這些不僅需要智慧醫(yī)療的支撐，更關鍵的是政策要到位。
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