引起疾病的單一原因人們稱為病因，然而人類(lèi)的許多疾病的病因至今不明。深入研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)今人類(lèi)許多疾病并非單一原因所致，而是與許多因素密切相關(guān)，即所謂多因素疾病，冠心病就是一種典型的多因素疾病。大量的流行病學(xué)調(diào)查資料表明，眾多因素如膽固醇升高、吸煙、高血壓、血糖異常、肥胖等與冠心病發(fā)生密切相關(guān)，人們將這些因素稱為冠心病危險(xiǎn)因素。
一、危險(xiǎn)因素的基本概念
所謂危險(xiǎn)因素，是指在人群中由于某一因素的存在，使相關(guān)疾病的發(fā)病率增高，而當(dāng)其被消除后，又可使該病的發(fā)病率下降，這種與疾病發(fā)病率的高低有關(guān)的因素稱之為危險(xiǎn)因素。從某種意義上講，危險(xiǎn)因素就是病因。
但是，與傳統(tǒng)的病因概念相比，危險(xiǎn)因素又有3點(diǎn)明顯不同：①危險(xiǎn)因素是臨床流行病學(xué)術(shù)語(yǔ)，只有在進(jìn)行群體調(diào)查時(shí)才能被發(fā)現(xiàn)；②危險(xiǎn)因素常與慢性、多因性疾病相關(guān)聯(lián)，沒(méi)有某單一危險(xiǎn)因素，相關(guān)疾病也可發(fā)生；③危險(xiǎn)因素不能用作疾病的診斷依據(jù)。
例如，目前已公認(rèn)血漿膽固醇水平升高是冠心病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，而冠心病是一慢性、多因性疾病，臨床上常見(jiàn)到不少心肌梗死患者的血漿膽固醇水平不高，同時(shí)，血漿膽固醇水平升高也不能作為冠心病的診斷依據(jù)。
二、致病性危險(xiǎn)因素確定
從理論上講，確定某疾病的致病性危險(xiǎn)因素，需要符合6項(xiàng)基本條件：
⑴人群研究發(fā)現(xiàn)有明確的相關(guān)性。
常用的研究方法包括對(duì)一組人群進(jìn)行暴露與未暴露于某一危險(xiǎn)因素的對(duì)照研究、固定人群進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、橫斷面研究等。計(jì)算的指標(biāo)主要有相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）和比值比（OR）。
⑵因果時(shí)間順序明確，顯然危險(xiǎn)因素的存在明顯早于疾病的發(fā)生。
⑶在不同的研究中，危險(xiǎn)因素與疾病的相關(guān)性結(jié)論一致。
在不同的地區(qū)和單位，不同的研究者采用不同或相似的研究設(shè)計(jì)和方法，應(yīng)用相關(guān)的衡量指標(biāo)，對(duì)某種疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，所得結(jié)論一致，危險(xiǎn)因素的可信度較高。
⑷相關(guān)性存在量效關(guān)系。危險(xiǎn)因素與某疾病的相關(guān)性應(yīng)是獨(dú)立的、分級(jí)的和連續(xù)的，疾病發(fā)病率隨著危險(xiǎn)因素水平的增高而增加。
⑸存在危險(xiǎn)因素促發(fā)該疾病發(fā)生的可信的生物學(xué)機(jī)制。
⑹大規(guī)模臨床對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，積極干預(yù)危險(xiǎn)因素可使該疾病的臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著降低。
三、冠心病危險(xiǎn)因素分類(lèi)
諸多的冠心病危險(xiǎn)因素可以進(jìn)行分類(lèi)，例如依據(jù)其來(lái)源可分為遺傳性和環(huán)境性危險(xiǎn)因素。但是，目前更多的是根據(jù)危險(xiǎn)因素與冠心病發(fā)生的密切程度大致分為5類(lèi)：
⑴致病性危險(xiǎn)因素：
總膽固醇（包括低密度脂蛋白膽固醇, LDL-C）升高、吸煙、高血壓、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)低下、血糖升高。雖然這些危險(xiǎn)因素的致動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制尚不十分清楚，但已有大量的證據(jù)支持他們與動(dòng)脈粥樣硬化之間存在直接因果關(guān)系。同時(shí)，這些因素的作用是相互獨(dú)立的。況且，LDL-C的升高似乎是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的必備條件，當(dāng)LDL-C非常低時(shí)，即使存在其他危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程也是非常緩慢。當(dāng)血漿LDL-C達(dá)到一定的“允許值“，其他致病性危險(xiǎn)因素則起作用或獨(dú)立性加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。當(dāng)然，這些危險(xiǎn)因素也可稱為主要的危險(xiǎn)因素，因?yàn)樗麄兂Ｒ?jiàn)且作用強(qiáng)。
⑵條件性危險(xiǎn)因素：
包括甘油三酯（TG）、脂蛋白（a ）[Lp(a)]、小而密LDL（sLDL）、同型半胱氨酸血癥、纖溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)、纖維蛋白原和C反應(yīng)蛋白升高。這些因素的致動(dòng)脈粥樣硬化作用以及在人群中的分布頻率相對(duì)于上述致病性危險(xiǎn)因素小。
⑶促發(fā)性危險(xiǎn)因素：
肥胖、長(zhǎng)期靜坐、早發(fā)冠心病家族史、男性、行為、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、種族、胰島素抵抗。通過(guò)增強(qiáng)致病性危險(xiǎn)因素的作用或影響條件性危險(xiǎn)因素而發(fā)揮其加速動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的作用。
⑷斑塊負(fù)荷作為危險(xiǎn)因素：
當(dāng)斑塊發(fā)展到一定的階段，其本身就變成了主要冠脈事件的危險(xiǎn)因素�，F(xiàn)階段臨床上僅能采用年齡和心電圖上心肌缺血改變作為間接指標(biāo)。
⑸易感性危險(xiǎn)因素，如左室肥厚等。
四、人群中膽固醇升高與冠心病發(fā)生危險(xiǎn)密切相關(guān)
大量的臨床流行病學(xué)資料都一致證明,血漿膽固醇濃度是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。經(jīng)典研究如下：
⑴七國(guó)研究
以美國(guó)、荷蘭、芬蘭、希臘、日本、意大利與前南斯拉夫共七國(guó)16個(gè)隊(duì)列的12763名40~59歲的男性為研究對(duì)象，進(jìn)行為期10年的追蹤。結(jié)果表明，七國(guó)人群的心血管病的死亡率隨總膽固醇（TC）水平增高而上升。
⑵美國(guó)弗萊明漢心臟研究
始于1948年的此項(xiàng)研究以弗萊明漢全鎮(zhèn)28000名居民中的30～60歲的5209名男女居民為對(duì)象，每２年對(duì)有關(guān)心血管病的相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目復(fù)查一次，1970年后并對(duì)這些對(duì)象的第二代子女同時(shí)進(jìn)行了研究。通過(guò)30年的追蹤觀察證實(shí)，血TC高于7.8 mmol/L（300 mg/dl）者中，90％的患者可發(fā)生冠心病，有心肌梗死史的男性平均血TC達(dá)6.3 mmol/L（244 mg/dl），絕大多數(shù)患者血TC為5.2～7.0 mmol/L（200～270 mg/dl）。血TC水平≥8.0 mmol/L（310 mg/dl）比血TC＜4.9 mmol/L（190mg/dl）者冠心病危險(xiǎn)性增加７倍。
⑶多危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)（MRFIT）
美國(guó)于1973年開(kāi)始此項(xiàng)研究，入選對(duì)象為356222名35~57歲男性，按35~39歲、40~44歲、45~49歲、50~54歲和55~57歲５個(gè)年齡段分為５組，其血TC水平亦按5分法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在6年內(nèi)，冠心病死亡的危險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)與血TC升高呈進(jìn)行性增高。按５分法分組的血TC水平，其中最低的第1組平均為4.3mmol/L（167mg/dl），而依次增高的第2、3、4和5組的冠心病死亡率分別較最低組增加29%、73%、121%與242%。血漿膽固醇水平與發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)構(gòu)成一條連續(xù)的曲線。
⑷上海地區(qū)研究
對(duì)一組35～65歲的9021名男女平均隨訪8~13年，也證明基線時(shí)血TC水平與冠心病死亡呈正相關(guān)，血清TC每升高10%（0.47mmol/L），死亡危險(xiǎn)增加23％，只要TC＞3.51 mmol/L（135 mg/dl）就可以看到這種影響。
⑸北京地區(qū)研究
從1985年到1999年，人群膽固醇濃度平均增加24%，冠心病的死亡率則顯著增加。
五、LDL是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生必備條件
目前認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病的基本過(guò)程，是血漿中LDL進(jìn)入血管內(nèi)皮下層，在血管壁內(nèi)滯留并被修飾后，可被巨噬細(xì)胞吞噬后形成泡沫細(xì)胞，不斷堆積后可發(fā)展為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。
在各種動(dòng)物試驗(yàn)中，誘導(dǎo)高膽固醇血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的先決條件。升高LDL-C能引起冠心病的最易理解的范例是遺傳形式的家族性高膽固醇血癥（FH）。純合子型FH患者，嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化和早發(fā)性冠心病常常是在無(wú)其他危險(xiǎn)因素的情況下發(fā)生。這些疾病提供了LDL是體內(nèi)強(qiáng)效致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白的有力證據(jù)。此外，某些種類(lèi)的動(dòng)物存遺傳形式的高膽固醇血癥，則可自然地發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，典型的例子是WHHL兔，這種動(dòng)物的分子缺陷與人家族性高膽固醇血癥相一致。
與之相反，低LDL-C水平者則耐受良好，LDL-C低至0.65~1.55 mmol/L（25~60mg/dl）完全能滿足生理需要。LDL-C低于2.07 mmol/L（80 mg/dl）的動(dòng)物一般不發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。新生兒的LDL-C濃度為0.78 mmol/L（30 mg/dl），提示如此低水平的LDL-C是安全的。況且，家族性低β脂蛋白血癥者整個(gè)生命期間的LDL-C都非常低，這類(lèi)患者不會(huì)發(fā)生冠心病，且能長(zhǎng)壽。
六、積極降低膽固醇能有效防治冠心病
許多臨床試驗(yàn)的結(jié)果更進(jìn)一步明確了血漿膽固醇與冠心病的關(guān)系。從二十世紀(jì)六十年代開(kāi)始，全世界范圍進(jìn)行了許多有關(guān)降膽固醇防治冠心病的研究，初步的結(jié)果表明，血漿膽固醇降低1%，冠心病事件發(fā)生的危險(xiǎn)性即可降低2%。但是，由于缺乏強(qiáng)有效降低LDL-C的藥物，那時(shí)的臨床試驗(yàn)尚無(wú)法作出決定性結(jié)論。二十世紀(jì)九十年代采用新一代的強(qiáng)效降低LDL-C的藥物, 進(jìn)行了一系列的臨床試驗(yàn),取得了巨大的成就,確定了降LDL-C在冠心病防治中的重要地位。所有能夠降低LDL-C的藥物和措施，包括他汀類(lèi)和其他類(lèi)如依折麥布、考來(lái)烯胺、煙酸和貝特等藥物，也包括嚴(yán)格的飲食控制和外科手術(shù)等，都能夠降低冠心病危險(xiǎn)。
由于LDL-C升高是引起冠心病及其相關(guān)的死亡和致殘的主要原因，積極降LDL-C治療能挽救患者的生命，所以，對(duì)于冠心病患者或冠心病高危者，積極降低LDL-C是一項(xiàng)心血管疾病防治的基本措施。
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